КАТАМНЕЗ В СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
Васильева Н.В.
В ходе судебной психолого-психиатрической экспертной
практики имеется возможность проследить многолетний катамнез подэкспертных,
верифицированный не только их самоотчетами и свидетельствами родственников,
нередко искаженными эмоциональным или рентным отношением, но и объективно
зафиксированный в документах уголовного дела и комплектом историй болезни.
Ф.И.Случевский считал работу СПЭ аналогом патологоанатомической службы
(18), удостоверяющей в меру текущих научно-теоретических взглядов и практических
клинических критериев установленный ранее диагноз. Наибольший интерес
в этом плане вызывает надежность диагностики шизофрении, поскольку установление
этого заболевания вызывает серьезные социальные последствия для его носителя
(1), а в юридической сфере – для общества (2, 14, 15).
Облигатный набор психических изменений при развитии заболевания в течение
нескольких лет включает симптоматику негативного спектра:
1) эмоциональное снижение, начинающееся с личностного аутизма и завершающееся
эмоциональной выхолощеностью; дополнительно может наблюдаться и искажение
эмоциональных отношений в виде амбивалентности;
2) волевое снижение – потеря активности, инициативности вплоть до неспособности
обеспечения собственных физиологических потребностей; искажение регуляторных
процессов проявляется в виде амбитендентности и потери целенаправленности
деятельности, а в дальнейшем и действий;
3) когнитивные нарушения – сначала актуализация латентных признаков и
структурные нарушения мышления, фиксируемые при патопсихологическом обследовании;
затем наблюдающиеся в спонтанной речи резонерство, соскальзывания, разноплановость;
в дальнейшем выраженная нецеленаправленность мышления, затрудняющая даже
бытовое общение и, наконец, “атактические замыкания” вплоть до “словесной
окрошки”;
4) интеллектуальное снижение сначала в виде описанного искажения мышления,
затем в виде снижения его уровня; при присоединении экзогений или естественных
возрастных изменений специфические структурные нарушения мышления нивелируются
и выявляется недифференцированный интеллектуальный дефект, генезис которого
можно распознать только при наличии архивных историй болезни и протоколов
клинико-психологического исследования;
5) падение энергетического потенциала (проявляющегося в эмоционально-волевых
процессах) начинается с ангедонии, затем присоединяется падение активности,
завершающееся аспонтанностью;
6) негативные личностные нарушения проявляются сначала как сенситивно-астенические
изменения, затем в виде “дискордантности”, “диссоциативности” характерологических
свойств, нарушений ранее гармоничных личностных отношений; все эти явления
объединяются концептом “схизис”.
Как известно, продуктивная симптоматика является факультативной для обсуждаемого
заболевания, отдельные симптомы и синдромы неспецифичны для него, но в
сочетании с вышеописанными изменениями они определяют форму и прогредиентность
заболевания.
Сроки отчетливого формирования процессуальных изменений после инициальной
фазы или приступа варьируют в широком диапазоне в зависимости от:
1) генетической почвы в виде наследственной отягощенности психическими
заболеваниями (8, 11);
2) определенного соматотипа или характерологического типа (3);
3) формы заболевания (11);
4) наличия экзогений (8).
Однако несомненно, что уже через три-пять лет достоверного течения процесса
имеются хотя бы начальные проявления негативных изменений в форме структурных
нарушений мышления (5) и эмоционально-волевого снижения, а через 10 лет
эти симптомы более выражены и существенно нарушают социальную адаптацию
индивида в диапазоне его преморбидных личностных отношений и ценностных
ориентаций.
В ходе исследования агрессивного поведения на стражном судебно-психиатрическом
экспертном отделении Судебно-медицинской экспертной службы Санкт-Петербурга
отобрана группа испытуемых, имевших на протяжении ряда лет диагноз “шизофрения”,
который был изменен в результате судебно-экспертной комиссионной диагностики
(в большинстве случаев в комиссии принимал участие консультант с научной
степенью). Ее объем – 17 человек. Распределять их по тяжести преступления
в данном исследовании не имеет смысла, поскольку целью его является:
1) анализ условий, при которых был первоначально поставлен оказавшийся
ошибочным диагноз;
2) анализ катамнестических данных и психопатологических феноменов, аргументирующих
отсутствие процессуального заболевания;
3) исследование патопсихологического симптомокомплекса (13), выявляющегося
у подэкспертных .
В двух случаях катамнестически диагностированы истинные психотические
нарушения непроцессуального генеза (в момент первичного установления диагноза
“шизофрения” несколько лет назад). Еще в двух – прямая симуляция, осуществленная
с помощью родных с медицинским образованием. Тринадцать испытуемых имели
разнообразные проявления психических нарушений неэндогенного характера,
из них у семи подэкспертных шизофрения была диагностирована в детстве
на основании поведенческих нарушений.
Не имеет смысла обсуждать условия установления данного диагноза, если
имела место симуляция, в этих случаях больше значения следует придавать
объективным показателям психоза и экспериментальным данным (особенно,
если есть признаки установочного поведения).
Итоговая диагностика – двенадцати из 17 на комиссии установлен диагноз
“Психопатия”; двое психически здоровы; двое – с акцентуацией характера
неустойчивого типа в сочетании с пограничной умственной отсталостью в
одном случае и шизо-истероидного типа с патохарактерологическим развитием
– в другом; один подэкспертный – с диагнозом “Органическое поражение ЦНС
в степени, не лишающей вменяемости”.
Распределение по характерологическим типам: шизо-эпилептоидов – 3; истеро-возбудимых
– 3; эпилептоидов – 2; шизо-истеро-эпилептоидов – 2; истероид – 1; шизо-истероид
– 1.
Диагноз, полученный во взрослом периоде, обычно определялся какой-либо
формой алкогольного психоза, неправильно расцененного как эндогенный,
а затем поддерживался с рентной целью и формировал чувство безнаказанности.
Нередко в качестве психотического признака рассматривались симптомы иных
состояний (например, самоповреждения эпилептоидных психопатов.
Очень важную роль играет и понятие социальной дезадаптации, каковая не
является патогномоничным признаком только процессуального заболевания,
а наличествует практически во всех видах психических и психологических
нарушений. Кроме того, социальную адаптацию следует рассматривать в отношении
ценностных ориентаций самого индивида и степени его активности и успешности
в их достижении. Как известно, при прочной интериоризации асоциальных
норм с детства или подросткового возраста происходит адаптация личности
именно в рамках криминальной субкультуры (6), а тогда понятие социальной
дезадаптации по критериям доминирующих социальных нормативов теряет смысл.
Диагностика шизофрении в детстве только на основании психопатоподобного
поведения (даже довольно брутального) также не оправдана.
При достаточно протяженном катамнезе следует особенно внимательно оценивать
наличие негативной облигатной симптоматики даже при наблюдавшейся ранее
продуктивной, так как даже верифицированное психотическое состояние не
патогномонично для шизофрении, а ее гипердиагностика не способствует продуктивным
социопрофилактическим и психокоррекционным мерам.
Во всех случаях при первичном установлении диагноза “шизофрения”, сменяющем
ранее имевшиеся другие диагнозы (“Психопатоподобное поведение”, “Психопатия”,
“Алкогольный психоз” и др.), явно недооценена роль патопсихологических
данных, свидетельствующих об отсутствии специфического патопсихологического
симптомокомплекса (4, 9,10,12,13, 17) при установлении обсуждаемого диагноза,
хотя срок течения уже предполагает его формирование.
Для иллюстрации приведем описание такого подэкспертного, наиболее типичного
в обсуждаемой группе.
Испытуемый П., 20 лет, воспитывался матерью. В амбулаторной карте отмечено,
что в младенчестве и детстве плохо спал. Фразовая речь сформировалась
к трем годам (испытуемый – конституциональный эпилептоид, у них нередки
задержки формирования экспрессивной речи, кроме того, он левша, что тоже
отражается на речевом развитии). В школу пошел с семи лет, сразу начались
жалобы учителей на чрезмерную подвижность и беспокойное поведение, в связи
с чем и был направлен к детскому психоневрологу в 10 лет. Был выставлен
диагноз “Гиперкинетический синдром, дизартрия, дисфазия”. В 11 лет прыгал
из окна 2 этажа на спор. В 12 лет по причине выраженных поведенческих
нарушений направлен в детскую психиатрическую больницу Санкт-Петербурга,
где на ЭЭГ выявились пароксизмальные реакции со стороны темпоральных областей
обоих полушарий и диэнцефальных структур. В больничном классе описывается
повышенная истощаемость, конфликтность, возбудимость, отвлекаемость, при
этом исполнительность и желание хороших отметок. Психолог определяет эпилептоидный
тип характера и “расплывчатость мышления” , выражающуюся в дезорганизации
его при эмоционально-значимых темах; интеллект по WAIS в норме (IQ = 107).
В психическом статусе – “жесткость”, “истерики”, садистические тенденции
(изуверские избиения детей), “бредовые идеи отношения (ему кажется, что
окружающие его не любят и боятся)”. Диагноз при выписке: “Шизофрения параноидная,
тревожно-бредовый синдром”. В 13 лет в этой же больнице описывают импульсивность,
озлобленность, враждебность, драчливость. В 15 лет (очередное поступление)
– агрессивность, конфликтность, двигательную расторможенность, лидерство,
властность, развязность в отношениях со взрослыми, мстительность, булимию,
сексуальную расторможенность по отношению к детям обоего пола, но при
этом услужливость с заискиванием. В 16 лет П. поступает уже во “взрослую”
психиатрическую больницу им.Скворцова-Степанова, где наряду с ранее описанными
явлениями отмечают “бурные аффективные вспышки”, “подъем настроения после
приема алкоголя (дисфории?)”, приступы “протопатического страха”; в психологическом
заключении нет указаний на наличие структурных нарушений мышления; есть
и записи о сомнениях в соответствии такой клинической картины ранее установленному
диагнозу, но оставляют его без изменений”. Подэкспертный заканчивает 8
классов, пытается устроиться на работу, но 2 группа инвалидности мешает.
В Вооруженные Силы не берут по этому же заболеванию. В 18 лет пытается
снять диагноз, с которым после чтения психиатрических учебников не согласен,
но мать сопротивляется этому и не сообщает испытуемому о назначенной консультации
профессора. Все три поступления в эту ПБ специально отмечается отсутствие
характерных процессуальных изменений. Имея случайные и криминальные заработки,
собирается жениться на своей подруге (студентке медицинского вуза). Прийдя
однажды по делу к матери своего друга (друг находится в “Крестах” - следственном
изоляторе) и препираясь с ней о чем-то после нелицеприятного высказывания
женщины о его сожительнице нанес ей 16 ударов ножом с летальным исходом,
после чего ограбил квартиру и поехал покупать свадебные подарки. Судебная
комплексная психолого-психиатрическая комиссия не подтвердила наличие
заболевания шизофренией по ранее указанным клинико-психиатрическим и клинико-психологическим
критериям, а также ввиду отсутствия продуктивной симптоматики, и определила
эпилептоидную психопатию.
В описываемой группе подэкспертных характерный патопсихологический симптомокомплекс
– когнитивные процессы в норме, без признаков структурных нарушений мышления;
аттентивно-мнестические процессы обычно в норме: редко наблюдаются легкие
или умеренно выраженные органические изменения; очень часто диагностируется
психопатия (чаще встречается эпилептоидное ядро при истероидных или, реже,
шизоидных включениях, у воров нередко диагностируется неустойчивая акцентуация)
или патохарактерологическое развитие; обычны и признаки установочного
поведения. Эти данные поддерживают ранее высказанное предложение применять
патопсихологический симптомокомплекс для верификации процессуальных изменений
(16, 17).
Итак, с клинических позиций все эти случаи объединяет:
– отсутствие закономерной динамики симптомов и синдромов, типичной для
обсуждаемого заболевания, а имеющаяся динамика поведенческих нарушений
определяется социальными и возрастными факторами;
– отсутствие психотических состояний с несомненной эндогенной симптоматикой
как в инициальной стадии, так и в последующее время.
Также очевидна непатогномоничность таких признаков, как:
– психопатоподобное поведение (даже брутальное), сохраняющееся на протяжении
рассматриваемого отрезка времени;
– многократность поступлений в психиатрические больницы;
– отсутствие социальной адаптации по критериям тех социальных групп, к
которым испытуемый не принадлежит; она должна определяться в рамках ценностных
ориентаций и социально-психологических предиспозиций самого подэкспертного.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Адлер Н., Глузман С. Пытка психиатрией. Механизм и
последствия //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева,
1992, N 3. – стр.138-152.
2. Антонян Ю.М., Бородин С.В. Преступность и психические аномалии. – М.:
Наука, 1987. – 208с.
3. Беспалько И.Г. Проблема темперамента и соматотипа в клинике маниакально-депрессивного
психоза //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева,
1992, N 4. – Спб.,1992. –стр.19-28.
4. Блейхер В.М. Расстройства мышления. – Киев: Здоров”я, 1983. – 192с.
5. Васильева Н.В., Горьковая И.А. Судебная экспертиза и ее клинико-психологические
основания: Практическое руководство. – СПб., 1997. – 170с.
6. Горьковая И.А. Медико- и социально-психологические корреляты устойчивого
противоправного поведения подростков. Автореферат дисс ... доктора психол.
наук. – СПб., 1998. – 48с.
7. Дмитриева Т.Б., Шишков С.Н. Две проблемы советской судебной психиатрии:
независимость экспертизы и унификация критериев судебно-психиатрической
экспертной оценки //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева,
1991, N 4. – стр.78-85.
8. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические
зависимости. – М.: Медицина, 1965. – 320с.
9. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М.: МГУ, 1976. – 238с.
10. Зейгарник Б.В. Патология мышления. – М.: МГУ, 1962. – 244с.
11. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. – М.:
Медицина, 1995. – 608 с.
12. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности
при шизофрении: мотивация, общение, познание. – М.: Изд-во МГУ, 1991.
– 256с.
13. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза:
Методические рекомендации Государственного Научного Центра Социальной
и Судебной Психиатрии им. В.П.Сербского. – М., 1996. – 24с.
14. Мохонько А.Р. Организация судебно-психиатрической экспертизы в Российской
Федерации (на 01.01.94): Аналитический обзор. – М.: Изд-во ГНЦСиСП им.В.П.Сербского,
1995. – 69с.
15. Мохонько А.Р., Агаларзаде А.З., Муганцева Л.А., Щемелинская Ю.Л. Аналитический
обзор состояния судебно-психиатрической экспертизы в Российской Федерации
(на 01.01.95). – М.: Изд-во ГНЦСиСП им.В.П.Сербского. – 104с.
16. Новые виды судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе
(применительно к закону РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании”) /Под ред. д.м.н. Т.Б.Дмитриевой. – М.: Центр
защиты прав и здоровья граждан, 1993. – 105с.
17. Подрезова Л.А., Щукина Е.Я., Посохова В.И. Судебно-психиатрическая
оценка больных шизофренией в стадии ремиссии: Методические рекомендации
Государственного Научного Центра Судебной и Социальной Психиатрии им.
В.П.Сербского. – М., 1993. – 20с.
18. Случевский Ф.И. Некоторые актуальные вопросы судебной психиатрии //Обозрение
психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева, 1991, N 2. – СПб.,
1991. – стр.89-98.
Беломестнова
Н.В.
Редакция
