Опубликовано в журнале: Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, N3, 1999г. - СПб., 1999. - стр.44-46.

Н.В.Васильева

Судебно-медицинская Экспертная Служба Санкт-Петербурга

Времена знания, нерасчлененного еще на естественные и гуманитарные науки, на теоретические и прикладные, прошли с эпохой античности. Общепсихологическая теория и прикладные отрасли психологии, к которым относится и клиническая психология, существенно разошлись на путях своего развития, а клинические психологи отдают приоритет эмпирическим и экспериментально-прикладным исследованиям. И если теории личности и индивидуальности, психотерапевтические концептуальные подходы и психофизиологические теории находят свою проверку в горниле лечебно-диагностической деятельности или, наоборот, формируются в процессе психодиагностической или психотерапевтической практики, то связь клинико-психологических феноменов и общепсихологических теорий, в особенности теории психических процессов, редко бывает предметом интереса со стороны практикующих психологов.

Между тем, теоретические построения, основанные на академических экспериментах, требуют верификации на эмпирическом материале, лишенном искусственных условий заранее спланированного исследования. В свою очередь, патопсихологические явления, в изобилии накопившиеся в наблюдениях клинических психологов последних двух десятилетий, настоятельно требуют своего осмысления в терминах общепсихологических теорий. Данное сообщение и является попыткой объяснить широко известный феномен структурных нарушений мышления при шизофрении с позиций одной из теорий мышления.

Исторически первичным является определение мышления как обобщенного опосредованного отражения связей и отношений между предметами и явлениями действительности в логико-символической (вербальной) форме. Законы такого мышления изучает логика. Но в настоящее время признается, что только концепта логико-символического мышления (аналитического, дискретно-символического, левополушарного - в терминах теории функциональной асимметрии головного мозга [1, 5, 6, 13]) недостаточно для описания всех видов мыслительных актов. Полноправными видами мышления являются действенное (праксическое, конструктивное) и наглядно-образное (синтетическое, аналоговое, правополушарное - в терминах той же теории функциональной асимметрии). Причем, если в онтогенезе эти виды мышления образуют иерархическую структуру (праксическое - образное - понятийное) соответственно этапам формирования, то зрелая психика располагает всеми этими тремя видами мышления в их развитой форме, и тут они выступают как рядоположенные и равноправные. В неявной форме предполагается, что в каждый отдельный момент или в определенной ситуации работает преимущественно один из видов мышления.

Между тем, структурно-информационная теория психических процессов дает принципиально иную дефиницию онтогенетически зрелого мышления как процесса непрерывного взаимообратимого перевода информации с языка симультанно-пространственных предметных гештальтов на символически-операторный язык [4]. Иначе говоря, мышление как процесс состоит из трех компонентов: языка логических структур, языка образов и процесса взаимодействия между ним. При гипотетическом отсутствии одного из них мышление в своей функции отражения реальности должно становиться неадекватным и, как следствие, малопродуктивным для решения каких-либо задач.

Естественный эксперимент, который ставит природа в виде психических заболеваний, дает материал для проверки трехкомпонентной теории мышления (в рамках структурно-информационной теории психических процессов). Если эмпирические доказательства из нейропсихологии хорошо известны (симультанная агнозия и семантическая афазия), то обоснования из области эндогенных психических заболеваний, нейрофизиологические корреляты которых пока не найдены, до сих пор не предъявлялись.

Опыт клинико-психологической работы показывает, что оптимальными методами для диагностики нарушений мышления, считающихся специфичными для шизофрении (структурных нарушений мышления), являются метод "Пиктограммы" (считавшийся методом исследования опосредованного мышления по А.Р.Лурия) и методы исследования вербального мышления "Интерпретация идиом", "Сравнение пар понятий" и "Исключение четвертого" [7]. Также имеются мнения клинических психологов и указания в литературе, что методикой, обнаруживающей структурные нарушения мышления на более ранних этапах эндогенного заболевания, являются Пиктограммы, и только при дальнейшем углублении болезненного процесса структурные нарушения мышления начинают обнаруживаться и в вербальных пробах [3, 12]. Нижеприведенные статистические данные удостоверили это наблюдение.
Из всей когорты пациентов, направленных на патопсихологическое обследование в Дружносельской психиатрической больнице Ленинградской области в 1991-1994 годах, были исключены дети до 16 лет и лица старше 60 лет. Из оставшихся пациентов создана выборка, включающая больных с различными формами шизофрении и лиц с параноидным синдромом неуточненного генеза, ее объем - 148 человек. Для возможности сравнения частоты структурных нарушений мышления при разных нозологических единицах были сформированы четыре группы: 1 группа - шизофрения параноидная (наиболее часто встречающаяся форма шизофрении); количество - 59 больных; 2 группа - шизофрения простая и шизофрения без дополнительных указаний (по классификации МКБ-10); объем - 10 человек; 3 группа включает ряд заболеваний, считающихся многими клиницистами однородными по этиопатогенезу [8], - шизофрения шубообразная, шизофрения приступообразно-прогредиентная, шизофрения рекуррентная, шизоаффективный психоз, атипичный маниакально-депрессивный психоз; ее объем - 32 пациента; 4 группа - параноидный синдром, галлюцинаторно-параноидный синдром, острый психоз, все - неуточненного генеза (в момент наблюдения и лечения нозологическая принадлежность синдрома осталась неясной); количество испытуемых - 47. При этом исключены из выборки инволюционный параноид, алкогольный параноид, параноидный синдром в рамках различных органических заболеваний, больные шизофренией с четко сформированным дефектом и, тем более, "руинированные" (с процессуальным слабоумием), больные шизофренией в сочетании с органическим заболеванием головного мозга, где текущее интеллектуально-мнестическое снижение нивелировало процессуальные изменения когнитивных процессов. Констатировалось: 1) наличие структурных нарушений мышления (далее - СНМ), выявляющееся только в методике Пиктограммы (Пикт), 2) СНМ, обнаруженные только в пробах на вербальное мышление (Верб), 3) совместное проявление СНМ как в Пиктограммах, так и в вербальных пробах (Пикт+Верб), 4) отсутствие СНМ (N). Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1
Частота проявлений СНМ при разных формах заболевания
(в процентах от объема своей группы)

Для понимания смысла приведенных цифр важно отметить, что на патопсихологическое обследование направляются в основном больные, впервые или вторично поступившие в стационар, поэтому среди них лиц со сроком заболевания в несколько лет (при анамнестически верифицированном дебюте заболевания) существенно меньше, чем в инициальной стадии.

Итоговая строка этой таблицы показывает, что СНМ чаще выявляются методикой Пиктограммы, когда вербальные пробы еще неэффективны (разница между итогом первого и третьего и первого и второго столбцов значима на уровне 0,1%). Появление СНМ только в вербальном мышлении (второй столбец) носит единичный характер (не исключено, что казуистический) и требует индивидуального анализа каждого случая. Анализ 2 группы (шизофрения простая) также неправомерен ввиду слишком малого количества больных.

Значимой на 0,1% уровне оказалась разница между показателями СНМ в Пиктограммах между группой шизофрении параноидной и группой 3 (сочетание с аффективной психопатологией). Клинико-психологические наблюдения показывают, что именно при сочетании с аффективной патологией "схизис", распад (в данном случае - когнитивных процессов) наступает значительно позже или практически отсутствует. Но следует учесть, что данная выборка сформирована не искусственно (то есть, это не тотальное обследование всех пациентов с указанными заболеваниями), а охватывает проблемных больных, структура синдрома которых была неясной; клинически чистый симптомокомплекс обычно не вызывает у психиатра потребности обращения к патопсихологу. Тем не менее, сравнение этих двух групп по третьему столбцу (наличие СНМ одновременно в Пиктограммах и в вербальных пробах) показывает превалирование вербально-логических нарушений при параноидной форме. Аналогичной явление наблюдается и при сравнении группы параноидной шизофрении с группой пациентов, у которых диагностирован параноидный синдром неуточненного генеза, - в Пиктограммах преобладание нарушений на 1% уровне значимости и в совместном появлении с вербальными пробами на 5%.

Описанные явления указывают еще и на более значительную роль формально-логических, операциональных нарушений при параноидных формах шизофрении в отличие от заболеваний аффективной группы, где более страдают образные, гештальтные компоненты мышления.

Чтобы более отчетливо выявить роль применявшихся патопсихологических методик, полученные данные сведены в таблицу 2, где представлены проценты больных, выявивших СНМ в пиктограммах в целом (в том числе и в сочетании с вербальными пробами), в вербальных пробах (в том числе и в сочетании с пиктограммами) и все СНМ в любых видах проб (не обязательно во всех).

Таблица 2
Частота встречаемости СНМ в применявшихся методиках

Разница между выявляемостью СНМ в Пиктограммах и в вербальных пробах значима на 0,1% уровне во всех группах заболеваний (кроме второй). Также подтверждается более ранний распад логико-символической и операциональной стороны мышления при параноидном синдроме в рамках любой нозологической формы и более явные нарушения иконического, гештальтно-образного, симультанно-предметного компонента мышления при включении в клинический синдром аффективных нарушений.

Таким образом, действительно, процесс разрушения мышления при шизофрении начинается с мыслительных операций, которые отражаются в методике Пиктограммы. И только дальнейшая деструкция мышления приводит к распаду вербально-логического его вида, отражаемого вербальными пробами. Как известно, при выполнении пиктограмм испытуемый должен к понятию, предъявленному в вербальной форме, подобрать и нарисовать образ, воплощающий это понятие (с целью лучшего запоминания, как инструктирован больной). По сути, это процедура выбора иконического символа из бесконечного (в принципе) алфавита образов, адекватно (в сознании испытуемого, то есть с определенной субъективностью) отражающего полисемантический кодовый символ из конечного алфавита знаков (в данном случае - понятий). Представляется, что в этой операции в экстериоризированной форме представлен процесс взаимодействия логико-символического, дискретного мышления и образно-аналогового. Нарушение этого взаимодействия и приводит к структурным нарушениям мышления (в терминологии психологов-клиницистов), или к неадекватному мышлению, непродуктивному мышлению (в общепсихологической терминологии). При этом в сфере вербального мышления адекватность еще сохраняется, и только экзацербация (ухудшение, обострение) знаменуется признаками СНМ в логических конструкциях. Данный вывод не ставит под сомнение общепризнанную теорию структурных нарушений мышления как проявлений нарушения селективности мышления, нарушения вероятностной структуры признаков [10, 11]. Как в настоящее время известно, эта теория отражает не специфические для шизофрении, а более универсальные явления деструктурированного мышления, имеющие место и при фронтальных поражениях коры головного мозга [14,15].

Аналогичный процесс разрушения в сфере образно-аналогового мышления (невербального) можно проследить в известных по всем хрестоматиям рисунках кошки больного шизофренией художника на разных этапах его болезни и по изобразительной продукции душевнобольных. К сожалению, методы исследования невербального мышления, адекватные клиническим целям (отражающие структурные нарушения невербального мышления) в настоящее время мало разработаны. Если общая психология для исследования вербального мышления располагает его законами, изучаемыми логикой, то теория невербального мышления, аналогичная логике, еще не создана, что существенно тормозит не только теоретические исследования в теории мышления, но и решение прикладных задач (в данном случае в клинической психологии). Не созданы еще и способы измерения степени структурных нарушений мышления даже в относительно изученной вербальной сфере, что также почти остановило развитие клинической психодиагностики когнитивных процессов (единственная продуктивная попытка - методика "Дискриминация свойств понятий" В.В.Плотникова [9]).

Следует заметить, что трехкомпонентная концепция мышления в структурно-информационной теории психических процессов предполагает межуровневое взаимодействие (по вертикали) между понятийным мышлением и пластом "образных" когнитивных процессов. Представляется, что в свете теории межполушарной асимметрии и того явления, которое называется "когнитивным стилем" правого или левого полушария, или вербальным и невербальным видами мышления в других психологических дисциплинах, правильнее все же говорить о рядоположенности двух языков мышления (логического и образного) и их привязке не к иерархической структуре матрицы когнитивных процессов, а к "горизонтальному" взаимодействию двух типов мышления, обеспечиваемых разными стратегиями работы правого и левого полушарий головного мозга [2].

Таким образом, наиболее чувствительной методикой, отражающей структурные нарушения мышления на более ранних этапах заболевания, является метод Пиктограммы; структурные нарушения мышления в вербальных пробах проявляются, как правило, существенно позже и знаменуют негативную симптоматику процессуального заболевания.

При наличии параноидного синдрома в рамках любой из исследованных нозологических форм и синдромов распад вербальных форм мышления наступает раньше, чем при заболеваниях, включающих аффективные нарушения.

Для общей психологии и ее теории мышления существенно то, что полученными данными подтверждается трехкомпонентная теория мышления Л.М.Веккера.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. 2-е изд., перераб. и доп. М., 1988.
2. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. СПб., 1997.
3. Васильева Н.В., Горьковая И.А. Судебная экспертиза и ее клинико-психологические основания. Практическое руководство. СПб., 1997.
4. Веккер Л.М. Психические процессы. Л., т.1, 1974; т.2, 1976; т.3, 1981.
5. Деглин В.Л. Парадоксальные стороны человеческого мышления: нейропсихологический анализ. СПб., 1996.
6. Деглин В.Л. Лекции о функциональной асимметрии головного мозга человека. Амстердам-Киев, 1996.
7. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1976.
8. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Учебник. М., 1995.
9. Плотников В.В. Стандартизированная методика "Дискриминация свойств понятий". Для исследования расстройств мышления. Метод. рекомендации. Курск, 1978.
10. Поляков Ю.Ф. Патология познавательных процессов //Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. М., 1972, с.225-277.
11. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М., 1974.
12. Рихтер Т.В. О диагностической ценности некоторых патопсихологических методик //Ананьевские чтения-98. Тезисы научно-практической конференции 27-29 октября 1998 года. СПб., с.172-173.
13. Функциональная асимметрия и адаптация человека //Труды Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР, М., 1976, т.78.
14. Хомская Е.Д. Нейропсихологический анализ нарушения мышления (при поражении лобных долей мозга) //Психологическая диагностика при нервно-психических и психосоматических заболеваниях /Под ред. Л.И.Вассермана и И.А.Кудрявцева. Л., 1985, стр.106-110.
15. Хомская Е.Д., Скакун К.К. Неустойчивость семантических связей у больных с поражением лобных долей мозга //Вопросы психологии, 1984, №6.
SUMMARY
Vasilyeva N.V. "Some Clinicopsychological Correlates of the Structural Information Theory of Thinking".
Bekhterev Rev.Psychiat.Med.Psychol. 1998, №3.

The purpose of this study consists in the investigation of the structural thought disorders in various forms of endogenous diseases and analysis of these in the light of the general three-component theory of thinking within the framework of the L.M.Wecker's Structural Information Theory of Psychic Processes. The sample size amounted to 148 patients. 4 groups were formed: paranoid schizophrenia; simple schizophrenia; all forms of schizophrenia with affective disorders and acute attacks; paranoid syndrome. The results suggest that the presence of the paranoid syndrome is closely connected with disturbances of verbal-logical, discrete-symbolic thinking; the presence of affective components in the structure of psychosis reduces the proportion of operational disturbances, but possibly reflects itself in disturbances of gestalt, image-analog thinking. The fact that the structural thinking disturbances are diagnosed using the Pictogram. Method, first of all, reflects the destruction of the process of interaction of the two languages of thinking (in accordance with the three-component theory of thinking).